Hva innebærer det fysiologisk å bli gammel? Det diskuteres i denne episoden av Du puster for fort hvor Ole Kristian Andreassen, paramedic og podkaster, har vært så heldig å få med seg professor i geriatri Torgeir Bruun Wyller.
Hør hele podkastepisoden her
– Hvordan er arbeidshverdagen din? spør Ole Kristian.
Bruun Wyller kan fortelle at den er variert. Han driver forskning, han underviser studenter og han har både polikliniske konsultasjoner og sykehusvakter.
– Dette går litt inn i hverandre. Jeg holder på med eldre pasienter litt på poliklinikk og litt på vakt - de som havner på akuttpost hos oss.
– Du har også skrevet fagbøker, og de leses både av sykepleiere og paramedics.
– Det er jo hyggelig! sier Wyller.
Lettest å se aldring på nyrefunksjonen
Det skjer en del i kroppen når man blir eldre. Det har de fleste fått med seg. Men Bruun Wyller kan fortelle at det er stor forskjell på eldre og eldre. Han skiller mellom kronologisk og biologisk alder. Den kronologiske alderen er den alderen pasienten faktisk har. Den biologiske er alderen kroppen har uavhengig av alder.
– Aldring skjer i ulik takt. Vi eldes ulikt. Jo eldre personen er, jo mindre sier det om hvor lenge man har igjen av reserver, sier Bruun Wyller.
Alle taper noen organreserver som følge av aldring, men det ekstra man har å gå på krymper litt etter litt med alderen.
– Det ser man tydeligst på nyrefunksjonen, forteller Bruun Wyller.
Stivere hjertemuskel
Et typisk aldringstegn er at organene taper elastisitet. Elastiske bindevevsfibre byttes ut med andre typer bindevev som ikke er så elastiske.
– Det ser man tydelig i huden. Det er det som gjør at man får rynker. Så det trikset med å løfte en hudfold for å sjekke om pasienten er godt hydrert, fungerer dårlig.
De gamle har stående hudfolder selv om de er godt hydrert, de har bare mindre elastisk vev i underhuden.
– Dette gjelder også hjertet. Mindre elastisitet får konsekvenser i diastolen, altså når blodet fyller hjertet. Hjertets utvidelse i diastolen går langsommere og tregere med alderen på grunn av stivere myokard, altså hjertemuskel.
Så man får ikke nødvendigvis systolisk hjertesvikt, men en sårbarhet for å få diastolisk hjertesvikt, som skyldes at hjertet fylles langsommere.
Stivere lunger. Lavere metning?
– Et lignende fenomen har man i lungene. Det er elastiske fibre som holder de små bronkiegrenene åpne, de store bronkiegrenene er omgitt av brusk som gjør dem stive fra før.
Men de små bronkiene har små teltbarduner av elastisk vev som holder dem åpne. Når de små bronkiene, det som heter terminale bronkioler, blir stivere, har de lettere for å lukke seg.
– Det gjør at spirometrikurven hos en helt frisk, gammel person som aldri har røyket og ikke er plaget av tung pust, ligner litt på spirometrikurven til en med kols, altså en med kronisk obstruktiv lungesykdom.
Spirometrikurven måler utpust, rett og slett hvor fort pasienten klarer å puste ut på et sekunds kraftig pust, og den har lett for å bli litt mindre med årene.
– Det blir vanskelig å skildre normal aldringskurve og kols-kurve.
Normal oksygenmetning kan være ganske lav. Og det har å gjøre med at ved lukking av små bronkiegrener, så får man områder av lungen som ikke er godt ventilert.
– Derfor kan det være vanskelig å vite om en PO på 8 er et tegn på lungeemboli, eller om det er normalt for denne personen.
Når begynner aldringsprosessen?
Fysiologisk aldersforandringer er en miks av aldring i seg selv, og at man kanskje etter hvert får noen kroniske sykdommer.
– I nyrer er aldring tydelig, men nyrer kan også få skader som følge av mangeårig høyt blodtrykk eller diabetes.
Jo eldre man er, jo større sjanse for å ha fått noen kroniske sykdommer.
– Det bidrar til at eldre blir forskjellige.
– Når begynner aldringsprosessen?
– Grovt sagt kan man si at organer bygges opp fra fosterliv, når man er barn og ungdom, og videre gjennom 20-årene når man er helt på topp. Så begynner et tap fra slutten av 20-årene. Men det skjer langsomt og umerkelig.
Så aldringsprosessen går langsomt, men etter hvert som man blir eldre, og etter hvert kanskje skrøpelig, skal det mindre til av ytre påkjenninger før man ikke lenger har en stabil fysiologi.
Tilbake til nyrene – og medisiner
Ole Kristian forteller at i jobben prehospitalt så er man gjerne inne hos pasienter både på sykehjem og hjemme.
– I forhold til nyresvikt og om vi gir medisiner. Hva slags betydning har det for disse pasientene? Hva skal vi være forsiktig med?
– De som er på sykehjem, er ikke friske. De bor der fordi de ikke er friske. De har gjerne flere sykdommer på en gang, og er skrøpelige, og er kanskje eldre enn det deres kronologiske alder skulle tilsi. Det har konsekvenser for veldig mye medisiner, forteller Bruun Wyller.
Mange medikamenter elimineres renalt. Men ofte er det ikke det på de man administrerer prehospitalt.
– Furix?
– Ja, hvis nyrene er dårlig, så må man kanskje ha større dose for å få effekt. Samtidig sitter det lengre i. For det andre er det med hydrering vanskelig å vite. Hadde pasienten litt mye vann i kroppen, så har de mindre å gå på. Det tåler nyrene dårlig.
Medisiner kan være bra i noen settinger, men i andre situasjoner kan de forverre nyresvikten. Hvis pasienten for eksempel slutter å produsere urin vil den akutte nyresvikten bli verre.
– Metformin, altså glykofag som mange bruker for diabetes, skilles ut renalt. Hvis pasienter plutselig får dårligere nyrefunksjon, så kan det hope seg opp og man kan få farlige bivirkninger som laktatstigning og acidose.
Noen ganger kan langtidsmedikamenter få en helt annen funksjon i akutte situasjoner.
– Har man svekkede reserver, for eksempel i nyrene, så skal det mindre til for at en positiv og ønsket medikamenteffekt kan bli negativ og farlig.
Lett å bli lurt trill rundt
– Hva er verst hvis noe er dårlig?
– Vi kan snu litt på det. Når gamle blir akutt syke, så kommer de mest synlige symptomene i det organet som har minst reserver og kanskje ikke i det organet som faktisk er sykt.
Wyller nevner hjerteinfarkt, sepsis eller lungeemboli hos en dement pasient. Da kan pasienten bli mer synlig forvirret.
– En som har hjertesvikt, men får urinveisinfeksjon, kan bli mer tungpusten, som et symptom på en ny sykdom som ikke er i lungene eller hjertet.
Begrepet biologisk alder er interessant, men også veldig upresist, forteller Bruun Wyller.
– Når jeg sier at forskjelligheten øker med alderen: Jo eldre man er, jo mindre sier det om pasientens biologiske alder.
Skrøpelighet og skreddersøm
Så lenge vi ikke kan måle biologisk alder presist, og det nærmeste man kommer er vurdering av skrøpelighet. Det har blitt et sentralt begrep i geriatrien.
– Det å være skrøpelig gjør at pasienten krever mer tilpasset og individualisert behandling, for eksempel dosering av medisiner.
Da brukes skrøpelighetsindikatorer som det å ha blitt avhengig av hjelp for å klare seg i det daglige, det å ha kognitiv svikt, det å magre av, det å ha flere fall eller gå langsomt, og det å feile mange sykdommer og gå på mange medisiner.
Man kan også bli skrøpelig uten å ha mange diagnoser.
– En person som har mange skrøpelighetsindikatorer er en pasient man må være obs på. De har sannsynlig svekkede organer og kortere gjenstående levetid. Sannsynligvis trenger de en mer skreddersydd behandling fordi de har høyere risiko for å få bivirkninger og komplikasjoner av våre velmente tiltak.
To definisjoner på demens
Ole Kristian nevner demens.
– I nervesystemet skjer det ganske mye. Når begynner det og hvordan utvikler det seg?
– Det er to måter å snakke om demens. Den ene er at man har symptomer på svikt i flere kognitive områder som hukommelse, språk, rom- og retningssans og evne til å orientere seg.
Den offisielle definisjonen her er at personen har en svikt i kognisjon som er så uttalt at det påvirker personens dagligliv.
– Det er den kliniske definisjonen, sier Bruun Wyller og konstaterer at det kan være en vanskelig definisjon å forholde seg til, fordi folk kan ha svært forskjellige dagligliv.
– Nå er vi mer opptatt av de mer underliggende forandringene i hjernen, som ved Alzheimer-patologi hvor man ser en opphopning av amyloid plakk, altså proteiner som felles ut i hjernen, er sentral. Så en annen definisjon er at man har forandringer i hjernen.
– Men er demens en samlesekkbetegnelse?
– Ja, demens kan skyldes flere ting. Alzheimer er den vanligste, og det finnes også vaskulær demens, som har med sirkulasjonen i hjernen, Lewy-legemedemens, som er cirka 15-20 prosent av demenssykdommene, og så er det en del andre demenssykdommer som er sjeldnere.
Demens er en samling av symptomer, og så har man forskjellig demenssykdommer. Etter hvert snakker har diskusjonen dreid fra at man snakker om demens som en klinisk fellesbetegnelse til at man snakker mer spesifikt om de ulike demenssykdommene, fordi man håper å finne behandlinger gjennom forskning.
– Det er ikke sannsynlig at samme behandling hjelper på demens som skyldes Alzheimer, som for Lewy-legemer eller vaskulære forhold.
Forskere har sett at alzheimerpatologi kan sees i hjernen gjerne ti år eller før man kan se symptomer. Man kan se det på Pet-scanning eller ved hjernebiopsi. Cirka 70 prosent av de som har demens, har Alzheimer.
– Om det blir mulig å gripe inn tidlig, så vil det være interessant. Men nå når vi ikke har en god behandling, er det kanskje ikke så fint å vite at du vil få demenssymptomer om fem, åtte, ti eller tolv år.
For en del vil dette ikke åpenbare seg klinisk før de kanskje er døde, fordi de dør av noe annet i mellomtiden.
Delirium hos akutte pasienter
– Så det blir en del vanskelige diskusjoner, hva er helse og sykdom, og hvordan skal man definere det? Men i akuttmedisinske settinger så kan man se at de som er svekket lettere kan få delirium den dagen de får en pneumoni, sepsis eller hjerteinfarkt.
Delirium kan oppstå om belastningen på hjernen av en eller annen grunn øker.
– Det er rart noen ganger, man kommer hjem til å noen, og det virker som de klarer seg greit. Så spør vi pårørende om det noen andre sykdommer og får vite at pasienten er litt dement.
– Mild demens kommer mest til syne når pasienten blir litt utfordret. De fleste har grunnleggende ferdigheter i å snakke med folk, svare det som er forventet og slike ting. Det er først når man utfordrer vedkommende med noe som er utenom det vanlige, at det blir tydelig. For eksempel når de kommer i et fremmed miljø.
Muskler og trening
Samtalen beveger seg over på muskler. Det viktigste er at gamle muskler som unge muskler er følsom for trening eller mangel på trening.
– 100-åringer blir også sterkere når de trener. Og om man sitter i sofaen, så blir man svakere. Det kan også få konsekvenser for respirasjonen. Forskjellen på de som trener og ikke trener, er mye større enn forskjellen mellom unge og gamle, sier Bruun Wyller.
Han legger til at det samme gjelder det kognitive. Utfordrer man ikke sine mentale evner, så blir man slappere kognitivt.
– 20 prosent av 80-åringer og 30 prosent av 90-åringer vil nok ha demenssymptomer. Men man kan profitere på å holde kognisjonen oppe innenfor det potensialet man har.
Komplekse pasienter
I løpet av denne halvtimen podkasten varer kan man fastslå at geriatriske pasienter er komplekse pasienter. At man er gammel betyr ikke nødvendigvis at man er en geriatrisk pasient.
– Noen blir 100 år uten å bli geriatriske pasienter, mens noen er uheldige og blir det allerede når de er 60. Geriatri handler om å håndtere mennesker med sammensatte sykdommer og gjerne polyfarmasi.
Jo eldre pasienten er, jo større sannsynlighet er det for at man er en geriatrisk pasient, men alder er altså ikke det eneste som definerer det.
Tekst: Live Oftedahl