• Du puster for fort

Lungeødem – å drukne hjemme i stua

Oppdatert: 7. juni 2019

Erik Westnes

Paramedic

Sentrum Ambulanse / Legeambulanse 119

Akuttklinikken

Oslo Universitetssykehus


Lungeødem


Aller først: Det kan være lurt å følge prosedyrer, interne regler og operative manualer. Det arbeidsgiver gir deg skriftlig eller muntlig ordre om, kan det få konsekvens å ikke etterleve. Så er det sagt!


Når hjertet ikke klarer å pumpe unna blodet som kommer fra lungene, og trykket dermed stiger i lungekretsløpet, kan væske begynne å lekke ut gjennom alveolene til luftrommet i lungene. Denne væsken vil da hemme gassutvekslingen. Oksygen tas ikke opp i tilstrekkelig grad, og organene blir hypoksiske:


  • Hjernen: Dermed hyperventilerer pasienten. Dette igjen medfører opphopning av CO2 siden for lite av luften blir skiftet ut i lungene, og samtidig inspireres for lite frisk luft. Når i tillegg en del av alveolene ikke lenger klarer å ta opp oksygen fordi de er dekket med væske (plasma), er vi inne i en ond sirkel.

  • Hjertet: Når hjertet begynner å bli hypoksisk, begynner det å jobbe dårligere. Dette reduserer cardiac output, og dermed øker hypoksien i de andre organene også.

  • Nyrene: Når hjertet svikter, enten pga primærårsak som for eksempel hjerteinfarkt eller arytmi, eller pga hypoksi etter at lungeødemet er et faktum – hemmes perfusjon av nyrene. Dette kan redusere nyrefunksjonen til 20% av normal. Dette stopper utskillelsen av væske over nyrene nesten helt.





Hør podkasten om symptomer og fysiologi ved kardialt lungeødem her


Hør podkasten om behandlingen her


Erik Westnes Paramedic, Oslo universitetssykehus



Behandlingen


Lungeødem er en livstruende sykdom. Symptomer inkluderer tachypne, CO2-opphopning, hypoksi, hypertensjon, angst, stress, redusert bevissthet.


Nøkkelen til godt utkomme er å bekjempe hypoksien aggressivt og tidlig. Dette medfører følgende delmål:

  1. Få så mye oksygen ned i lungene som mulig slik at så mye som mulig av alveole-overflate kan delta i O2-opptak.

  2. Redusere lekkasje av vann ut av alveolene.

  3. Sørge for at lunge-karsengen evakuerer blodet til hjertets venstreside effektivt.

  4. Ikke begrense hjertets pumpeevne.





Løsning:

  1. Gi O2 på tett maske, best er CPAP. Det konstante høye trykket vil, særlig i ekspirasjonen, spile ut lungevev og bedre O2-opptak. I tillegg vil elevert gasstrykk i «luftvolumet» i lungene bidra til å dytte væsken over i alveolene igjen.

  2. For å få til dette må trykket av væske inn i lungekarsengen reduseres (redusere preload). En rask metode å få til dette på er å dilatere perifere blodkar. Nitroglyserin har denne effekten, den kommer raskt, og halveringstiden er veldig kort.

  3. Det er om å gjøre at lungevenen, altså karet fra lungene til hjertet ikke øver for stor motstand – altså kontraherer. Heldigvis har Nitroglyserin en dilaterende effekt også på lungevenen, så vi får redusert afterload også.

  4. Sist men ikke minst må hjertet jobbe optimalt for å få unna væsken fra lungekretsløpet. Vi må altså ikke redusere hjertets pumpeevne.




Tradisjonell behandling:


  1. Oksygen på maske med reservoar, eller brillekateter. Kommentar: Vi VET CPAP er overlegent.

  2. 0,4mg Nitroglyserin. Kommentar: For en med hypertensjon er 0,4mg alt for lite, og effekten er svært kortvarig. Den må kontinueres.

  3. 2,5mg Morfin IV. Morfin har respirasjons- og kardiodepressiv egenskap. 2,5mg Morfin er ikke store dosen, men vi ønsker VIRKELIG ikke redusert respirasjonsarbeid eller cardiac output hos lungeødempasienter. Ikke har de veldig ofte smerter heller, så analgetisk effekt ønsker vi vel ikke? Det hevdes at Morfin reduserer preload, men en slik effekt har man ikke klart å vise i tester. Det er uansett en bieffekt av Morfin (histamin-frigjøring) som kan gi lokal, perifer kardilatasjon – men altså ikke sentral effekt. Forskning har vist at dødelighet og intubasjonsbehov øker med cirka 5 ganger for pasienter som får morfin i behandlingen. Morfin er ikke et legemiddel som hører hjemme i lungeødembehandling

  4. 20mg Furosemid IV, kan gjentas. Forskning har vist at over 50% av lungeødempasientene er normo- eller hypovolemiske. Å gi vanndrivende legemidler til slike betyr at de ender som intensivpasienter, hypovolemiske og med elektrolyttforstyrrelser. Uansett er den vanndrivende effekten avhengig av godt perfunderte nyrer, noe lungeødem-pasientene ikke har. Forskning har vist at den vanndrivende effekten først oppnås etter 60-90 minutter – og da som følge av godt oksygenerte pasienter med regulert blodtrykk – altså når deres hovedproblem allerede er ordnet. Først da begynner de å eliminere væske. Furosemid er ikke et akuttlegemiddel, iallfall ikke for lungeødembehandling





Ny, moderne behandling:


  1. CPAP. Start forsiktig, oppnå god compliance, øk peep etter hvert som pasienten melder subjektiv bedring, sikt mot peep på minst 5-6cm som kan kontinueres helt til sykehus.

  2. Hvis systolisk blodtrykk er >160mm gi 3-4 stk 0,4mg Nitrolingual, sett deretter CPAP-masken rett på igjen. Hvis systolisk blodtrykk er >120mm gi 2-3 stk 0,4mg Nitrolingual. Hvis systolisk BT >95mm, gi 1 stk 0,4mg Nitrolingual.Gjentas hvert 5. minutt til auskultasjon viser tørrere lunger, subjektiv bedring er oppnådd, saturasjon er bedret, og blodtrykket ikke er patologiskt høyt lenger.

  3. Pasienten skal til medisinsk team på sykehus.


Så, funker denne moderne metoden å behandle lungeødem bedre enn den tradisjonelle? Jepp, den gjør det. Og ikke bare litt heller. Overlegent!!



Men har noen erfaringer, da? Med forslaget til ny behandling her, eller kanskje også: En tredje metode for å behandle lungeødem annet enn de to jeg nevner her. Er spent, hva har dere erfart?







Referanser:

Den amerikanske akuttlegen og foreleseren på University of Maryland, Amal Mattu, har lagt ut en flott forelesning der han går gjennom faktagrunnlaget for en moderne behandling av akutt lungeødem: https://journals.lww.com/em-news/Pages/videogallery.aspx?videoId=166&autoPlay=true&fbclid=IwAR0Nm388JIydFbPqrSW97JVheBwk2juYsm5xCcWe_eEOEZ0D0lpMG1ioW6Y



ESC (European Society of Cariologists) har i sine retningslinjer og anbefalinger fra 2016 anbefalt at akuttbehandlingen er moden for revisjon. Se deres forslag her (2016: Acute and Chronic Heart Failure Guidelines). Se særlig 12.3.1 og 12.3.3. https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921


Her er enda litt flere linker til enkeltstudier som omhandler administrasjon av legemidler til lungeødempasienter:

Morfin:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18356349

https://tidsskriftet.no/2014/12/oversiktsartikkel/morfin-i-behandlingen-av-akutt-lungeodem



Furosemid:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2361377


Nitroglycerin: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17868954 https://www.slideshare.net/drucsamal/hypertensive-acute-pulmonary-edema https://www.ajconline.org/article/0002-9149(78)90736-1/abstract


Mer:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10530536


691 visninger

Annonse

©2019 by Du puster for fort.